Angaben zu deiner Person

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Geburtsdatum: *

Geschlecht: *
männlichweiblich

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So misst du richtig.

Gewicht in kg: *

Wunschgewicht in kg: *

Größe in cm: *

Umfangsmaß in Taillenhöhe in cm: *

Umfangsmaß auf Hüfthöhe in cm: *

Umfangmaß eines Oberschenkels in cm: *


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Wie hast du von uns erfahren?

TVInternetZeitungBetreuerwerbungEmpfehlungSonstiges
Ich möchte regelmäßig den Gesundheitsbrief erhalten:janein

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Angaben zur Gesundheit

Herzinsuffizienz
Hoher Blutdruck
Gelenkschmerzen
Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Asthma
Schwindel
Hautkrankheiten
Pilze
Diabetes
Glutenallergie
Sonstige z. B. Schlafstörungen, Migräne, Depressionen, Verdauung (z.B.: Blähungen, Verstopfung, Durchfall):


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Allergien

nein
ja, welche

Medikamente

nein
ja, gegen
Blutfett
Hoher Blutdruck
Harnsäure
Zucker
Schilddrüse
Neuroleptika
Sonstige z. B. Pille/Hormone:


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Blutwerte

Blutabnahme am:*
die Blutwerte dürfen nicht älter als 4 Wochen sein

Labor Blutentnahme:*
(Laborname und Ort)

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Angaben zur Ernährung, auch Nahrungsmittelallergien berücksichtigen!

Ich esse alles

Davon esse ich nur wenig:
Fleisch
Geflügel
Fisch
Käse

Davon esse ich gar nichts:
Fleisch
Geflügel
Fisch
Käse
Meeresfrüchte

Abneigung gegen:
Sojaprodukte
Tofu
Sojajoghurt
Sojamilch
Schafmilchprodukte
Schafskäse
Schafsjoghurt
Schafmilch
Ziegenmilchprodukte
Ziegenkäse
Ziegenjoghurt
Ziegenmilch
Pilze allgemein
Sprossen
Eier
Schweinefleisch
Sonstige Abneigungen, z.B. bestimmte Fleischsorten, Gemüse, Obst ec.


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Was ist dein Ziel mit Metabolic Balance (Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, mehr Wohlbefinden ec.)

Möchtest du mir sonst noch etwas mitteilen?

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass mein Betreuer folgende Daten an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt:

Angaben zur Person*
Angaben zur Gesundheit*
Blutwerte*
Angaben zur Ernährung (auch Nahrungsmittelallergien)*
Damit ich deinen Ernährungsplan erstellen kann, benötige ich dein Einverständnis, alle 4 Angaben an Metabolic Balance GmbH & Co. KG zu übermitteln.

Die vorgenannten Daten werden an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt, damit die Metabolic Balance GmbH & Co. KG im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept einen Ernährungsplan erstellen kann. Damit Annett Hessler- LeichtGesund dich im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept umfassend beraten kann, kann LeichtGesund auf die vorgenannten Daten sowie den Ernährungsplan zugreifen. Die Metabolic Balance GmbH & Co. KG löscht die Daten zwei Jahre nach Erstellung des Ernährungsplanes.
 
Danach ist ein Zugriff auf Ihren Ernährungsplan von der Firma Metabolic Balance GmbH & Co. KG nicht mehr möglich.
 
Annett Hessler- LeichtGesund speichert jedoch als deine Betreuung die Daten im Rahmen der Aufbewahrungspflicht.
 
Die Anmeldung zum Metabolic Balance-Programm ist definitiv und verbindlich. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich allfällige durch eine Annulation entstandenen Kosten (z.B. Planerstellung) zu übernehmen.